Krankenversicherung

Krankenversicherung

Leistungen der (gesetzlichen) Krankenversicherung

In Deutschland gibt es das System der gesetzlichen Krankenversicherung – daneben besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, sich privat zu versichern. Für Beamte spielt in diesem Zusammenhang auch noch die Beihilfe eine Rolle. Die rechtliche Grundlage für die gesetzliche Krankenversicherung findet sich im Sozialgesetzbuch V.

Gesetzlich Versicherte haben die Möglichkeit, bestimmte Risiken über private Zusatzversicherungen abzudecken.

Die Leistungen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung können sich – je nach Vertragsgestaltung in der privaten Krankenversicherung – unterscheiden.

Wir möchten hier einen Überblick über die gängigsten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen geben.

Nähere Informationen hält auch das Bundesministerium für Gesundheit bereit.

Wer krankenpflegerische Behandlung benötigt, muss diese nicht zwangsläufig in einer stationären Einrichtung – einer Klinik beispielsweise – erhalten. In zahlreichen Fällen kann eine solche Behandlung auch im häuslichen Umfeld über ambulante Pflegedienste geleistet werden.

Die häusliche Krankenpflege beinhaltet Grund- und Behandlungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung und wird von dem behandelnden Arzt verordnet.

Die Versicherten haben Anspruch auf häusliche Krankenpflege,

  • wenn eine Krankenhausbehandlung erforderlich wäre, diese aber nicht umsetzbar ist oder wenn sich damit eine stationäre Krankenhausbehandlung vermeiden oder verkürzen lässt (Krankenhausvermeidungspflege),
  • wenn die Krankenpflege das Ziel der ärztlichen Behandlung sichern soll (Sicherungspflege),
  • wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung (Unterstützungspflege).

Im Rahmen der Unterstützungspflege erhalten die Versicherten die erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung.

Behandlungspflege

Hierzu zählen pflegerische Maßnahmen, die durch examinierte Altenpflege- und Krankenpflegekräfte in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt durchgeführt werden, wie z.B.

  • Wechseln von Verbänden; Wundbehandlung
  • Medikamentengaben; Injektionen
  • Anziehen von Kompressionsstrümpfen.

Grundpflege

Hierzu zählen beispielsweise

  • Hilfe beim Anziehen und Waschen sowie Hilfe bei der Intimhygiene
  • Betten und Lagern; Dekubitusprophylaxe (Vorbeugung gegen das Wundliegen)
  • Hilfe beim Aufstehen und Laufen
  • Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme.

Hauswirtschaftliche Versorgung

Diese beinhaltet die Hilfe bei der Lebensführung und der Weiterführung des Haushalts.

Hierzu gehören

  • Reinigen der Wohnung; Beheizen der Wohnung
  • Reinigung von Wäsche und Kleidung
  • Einkäufe
  • Zubereitung von Mahlzeiten.

Betroffene können Leistungen der häuslichen Krankenpflege erhalten, wenn sie nicht in der Lage sind, die erforderlichen Pflegemaßnahme selbst durchzuführen und auch keine andere mit im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann.

Für Leistungen der häuslichen Krankenpflege wird von der Krankenkasse eine Zuzahlung in Höhe von 10,- € pro Verordnung erhoben. Der Versicherte trägt außerdem 10 % der Kosten der Maßnahme – für längstens 28 Tage je Kalenderjahr – selbst.

Für Versicherte, die von der Rezeptgebühr befreit sind oder wenn aufgrund von Schwangerschaft sowie Entbindung häusliche Pflege erforderlich wird, entfallen diese Eigenanteile.

Häusliche Krankenpflege wird als Sachleistung gewährt. Das heißt, der hierfür eingesetzte Pflegedienst rechnet seinen Einsatz direkt mit der Krankenkasse ab. Häusliche Krankenpflege darf nur von Pflegediensten erbracht werden, die einen entsprechenden Versorgungsvertrag mit der Krankenkasse abgeschlossen haben.

ACHTUNG:

Bevor häusliche Krankenpflege von einem Pflegedienst in Anspruch genommen wird, muss von der Krankenkasse eine Zusage für die Übernahme der Kosten für die entsprechende Leistung laut Verordnung vorliegen.

(Quelle: www.pflegestuetzpunkteberlin.de)

Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen müssen sich in Form von Zuzahlungen an den Ausgaben für ihre Gesundheit beteiligen. Für Medikamente, stationäre Aufenthalte oder häusliche Krankenpflege muss ein Teil der Kosten selbst übernommen werden. Damit die Kosten nicht zu einer finanziellen Überforderung führen, gibt es eine Belastungsgrenze, bis zu der eine Zuzahlung geleistet werden muss.

Die Belastungsgrenze wird nach dem Familien-Bruttoeinkommen berechnet und beträgt 2% pro Kalenderjahr. Wer darüber hinaus Zuzahlungen leisten muss, kann sich für das restliche Jahr befreien lassen.

Die Belastungsgrenze für chronisch Kranke liegt bei 1% pro Kalenderjahr. Chronisch krank ist, wer sich mindestens einmal im Quartal und länger als ein Jahr in ärztlicher Behandlung befindet und eines der folgenden Kriterien erfüllt:

  • Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5,
  • Grad der Behinderung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent,
  • kontinuierliche medizinische Versorgung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Zu dem Antrag auf Zuzahlungsbefreiung, der jährlich bei der Krankenkasse gestellt werden muss, ist eine ärztliche Bescheinigung über die chronische Erkrankung einmalig notwendig.

Der Gesamtbetrag in Höhe der Zuzahlungsgrenze kann im Voraus an die Krankenkasse gezahlt werden. Man erhält dann für das laufende Jahr eine Befreiung. Dies ist jedoch nur dann sinnvoll, wenn man auf jeden Fall die Belastungsgrenze überschreiten wird, denn eine Erstattung von eventuell zu viel geleisteten Vorauszahlungen ist nicht möglich.

Wenn Versicherte erst im Nachhinein feststellen, dass sie zuviele Zuzahlungen geleistet haben, können sie sich diese Überzahlung auf Antrag nachträglich zurückerstatten lassen.

Auf jeden Fall ist es sinnvoll, Zuzahlungsquittungen aufzubewahren und sich bei seiner Apotheke einen Jahresausdruck der Zuzahlungen geben zu lassen.

Nähere Informationen gibt auch das Bundesministerium für Gesundheit.

Auch ohne Pflegegrad besteht die Möglichkeit, einen Zuschuss zu einer Kurzzeitpflege in Anspruch zu nehmen – etwa nach einer Operation oder wegen akuter Verschlimmerung einer Erkrankung, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung.

Wenn häusliche Unterstützung nicht ausreicht, kann die Krankenkasse bis zu einer Dauer von acht Wochen und einem Höchstbetrag von 1.612 Euro pro Jahr einen Zuschuss in einer geeigneten Einrichtung übernehmen. Jedoch wird immer ein Eigenanteil für Unterkunft und Verpflegung („Hotelkosten“) fällig. Wer diesen nicht aus eigenen Mitteln aufbringen kann, sollte sich hier mit dem Sozialamt in Verbindung setzen.

Die erforderlichen Verordnungen kann das Krankenhaus (erkundigen Sie sich nach dem Krankenhaus-Sozialdienst!) oder der behandelnde Arzt ausstellen.

Weitere Informationen beim Bundesministerium für Gesundheit.

Hilfsmittel sollen Menschen unterstützen, ihre Einschränkungen auszugleichen, eine drohende Behinderung vorzubeugen oder eine Krankenbehandlung zu unterstützen. Diese werden von einem Arzt als medizinisch notwendig eingestuft und verordnet. Die Kranken- bzw. Pflegekasse genehmigt unter bestimmten Voraussetzungen das Hilfsmittel wie z.B. Rollatoren, Rollstühle, Badewannenlifter, Kompressionsstrümpfe, Inkontinenzprodukte, Brillen oder Hörgeräte.

Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel wie z.B. Insulinspritzen müssen 10 Prozent der Kosten pro Packung, aber maximal 10 € für den gesamten Monat, zugezahlt werden. Alle anderen Hilfsmittel haben eine Zuzahlung von mindestens 5 € jedoch maximal 10 €.

Für manche Dinge, die als Ersatz für Dinge des täglichen Gebrauchs gelten (z. B. orthopädische Schuhe) müssen zusätzliche Eigenanteile gezahlt werden.

Gesetzliche Krankenkassen übernehmen Fahrtkosten nur im Zusammenhang mit medizinisch zwingend notwendigen (Behandlungs-)Leistungen – in erster Linie zu stationären Behandlungen. Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen können nur in bestimmten Fällen (z. B. Strahlen- oder Chemotherapie, Dialyse, ambulanten Operationen, …) übernommen werden.

Grundsätzlich werden Fahrtkosten nur zur nächstgelegenen geeigneten Behandlungsstätte übernommen.

In Ausnahmefällen können Fahrten zu ambulanten Behandlungen für Menschen mit Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen aG, Bl, oder H übernommen werden – oder bei Pflegegrad 3 (mit dauerhafter Beeinträchtigung der Mobilität), 4 oder 5.

Diese Fahrten müssen immer ärztlich verordnet werden.

Weitere Informationen gibt es beim Bundesministerium für Gesundheit.